Аневризма брюшной аорты у взрослых. Клинические рекомендации.

Аневризма - выпячивание стенки артерии (реже вены) вследствие её истончения или растяжения.

Симптомная аневризма – аневризма брюшной аорты (АБА) с клиническои? триадои?: боли в животе и/или в пояснице, пульсирующее образование в брюшнои? полости и гипотензия.

Эндолик - неполное выключение аневризматического мешка с постоянным притоком крови в мешок после endovascular aneurysm repair (EVAR)

Проксимальная шейка аневризмы брюшной аорты - участок аорты, имеющии?мнормальныи? диаметр, начиная от уровня отхождения почечных артерии? и заканчивая началом расширения аорты.

Юкстаренальная аневризма брюшной аорты – аневризма брюшной аорты дистальнее почечных артерии?, но в непосредственнои? близости к ним.

Параренальная аневризма брюшной аорты – аневризма брюшной аорты с захватом одной или обех почечных артерий.

Супраренальная аневризма брюшной аорты – аневризма брюшной аорты с захватом висцерального сегмента аорты, содержащии? верхнюю брыжеечную артерию (ВБА) и чревный ствол (ЧС), и в частности, относятся к торакоабдоминальным аневризмам IV типа, если достигают ножки диафрагмы.

Истинная аневризма – аневризма, стенками которой являются структурные элементы сосудистой стенки.

Ложная аневризма - наполненная кровью полость, лежащая в тканях вне артерии, но сообщающейся с ней через отверстие в стенке.

1. Краткая информация

1.1. Определение

Аневризма брюшнои? аорты (АБА) – расширение аорты, в 1,5 раза превышающее ее диаметр в нерасширенном участке брюшнои? аорты, или ее дилатация более 3 см. Можно измерить диаметр аорты в любои? плоскости, перпендикулярнои? к ее оси, но чаще измеряется переднезаднии? диаметр, что наиболее наглядно и просто. В этои? связи в большинстве скрининговых исследовании? использовался именно этот размер.

1.2 Этиология и патогенез

Наиболее часто аневризмы аорты и периферических артерии? являются следствием деградации медии, вызваннои? сложными биологическими механизмами. Традиционно считается, что большинство аневризм возникают из-за дегенеративных атеросклеротических изменении?, другие данные свидетельствуют о том, что многие формы аневризм возникают в ответ на изменение уровня тканевых металлопротеиназ, что способствует уменьшению целостности артериальнои? стенки.

К факторам риска АБА относятся:

Генетические факторы риска.Риск развития АБА у ближаи?ших родственников мужского пола возрастает в 2–4 раза по сравнению с обычным риском возникновения аневризмы брюшнои? аорты.
Сердечно-сосудистые факторы риска. Широко известно, что у пациентов с АБА в исследуемых группах гораздо чаще встречаются такие факторы риска, как артериальная гипертензия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, стеноз сонных артерии? и/или нижних конечностеи?, чем в сходных по возрасту и полу группах контроля.
Атеросклеротические факторы риска.Уровень липопротеинов в сыворотке крови, которыи? является индикатором прогрессирования атеросклероза, повышается у пациентов с АБА независимо от наличия сердечно-сосудистых факторов риска и выраженности атеросклеротического процесса, в то время как пациенты с расслаивающеи? аневризмой грудной аорты (АГА) по показателям липидного профиля сравнимы со здоровои? популяциеи?.

1.3 Эпидемиология

Распространенность AБА зависит от ряда демографических факторов, включая семеи?ныи? анамнез, мужскои? пол, а также наличия вредных превычек (курение). Данные аутопсии? в Мальме и Швеции, где вскрытие проводили сразу после смерти, показали, что распространенность аневризм диаметром больше 3,0 см увеличивается среди лиц старше 50 лет и достигает максимума среди мужчин в возрасте 80–85 лет (5,9%) и среди женщин старше 90 лет (4,5%). В целом распространенность AБА диаметром 2,9–4,9 см составила от 1,3% среди мужчин в возрасте 45–54 лет до 12,5% среди мужчин 75–84 лет. Сравнительные показатели распространенности заболевания среди женщин составили 0% и 5,2% соответственно. На распространенность AБА и аневризм подвздошных артерий (АПА) также влияет быстрота прогрессирования аневризмы. Аневризмы редко встречались при скрининговом исследовании населения Японии, где распространенность традиционных факторов риска атеросклероза ниже, чем у представителеи? европеоиднои? расы. В Соединенном Королевстве, в котором было зарегистрировано азиатское происхождение 14% населения, при анализе медицинскои? документации было выявлено 233 случая AБА, при этом не было ни одного случая заболевания АБА среди лиц азиатского происхождения.

АБА обнаруживается при вскрытии у 0,6 – 1,6% людей (у людей старше 65 лет частота вырастает до 5 – 6%).

Актуальность данной проблемы обусловлена тем, что аневризмы брюшной аорты могут длительное время существовать без каких-либо серьезных симптомов. В то же время существует высокий риск различных осложнений. Разрыв такой аневризмы приводит к сильнейшему кровотечению, которое чаще всего заканчивается летальным исходом. Даже в развитых странах смертность до госпитализации составляет до 40%, а в послеоперационном периоде доходит до 60%.

1.4 Кодирование по МКБ 10

I71.3 -Аневризма брюшной аорты разорванная

I71.4 -Аневризма брюшной аорты без упоминания о разрыве

1.5. Классификация

В зависимости от выбранных критериев, выделяют следубщие виды АБА:

врожденные: при синдроме Марфана, фибромускулярнои? дисплазии и др.;
приобретенные: воспалительные (специфические и неспецифические) и невоспалительные (атеросклеротические, травматические).

истинные аневризмы;
ложные аневризмы;
расслаивающие аневризмы.

мешковидная;
диффузная.?

4. По клиническому течению:

неосложненные;
осложненные (разрыв);
расслаивающие.?

5. По локализации:

I тип – аневризма проксимального сегмента брюшнои? аорты с вовлечением висцеральных и почечных артерии?;

II тип – аневризма инфраренального сегмента без вовлечения бифуркации аорты;

III тип – аневризма инфраренального сегмента с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерии?;

IV тип – тотальное поражение брюшнои? аорты.?

2. Диагностика

2.1. Жалобы и анамнез

На этапе диагностики рекомендуется сбор анамнеза и жалоб у всех пациентов с подозрением на АБА.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: Большинство аневризм брюшнои? аорты протекают бессимптомно и чаще всего выявляются случаи?но при рутинных медицинских осмотрах или диагностических исследованиях (обзорная рентгенография, ультразвуковое исследование(УЗИ)). Диагноз аневризмы у молодых пациентов более вероятно устанавливается при появлении симптомов. Наиболее частым признаком аневризмы брюшнои? аорты является боль, обычно локализующаяся в нижнеи? половине живота и поясничнои? области.

При сборе анамнеза и жалоб рекомендуется расспросить пациента о существовании болевого синдрома, характере болей и их локализации.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: Боли, как правило, постоянные, продолжительностью от нескольких часов до нескольких днеи?. В отличие от болеи? в пояснице, связанных с пояснично-крестцовым отделом позвоночника, боли, обусловленные аневризмами брюшнои? аорты, не связаны с движениями, однако ряд пациентов для облегчения болеи? вынужденно принимают положение с согнутыми коленями. Также больные могут жаловаться на ощущение пульсации в животе и наличие пуьсирующего образования.

При увеличении размеров аневризмы и появлении угрозы разрыва болевои? синдром резко усиливается, появляются новые болевые ощущения, носящие нестихающии? жгучии? характер, с локализациеи? в пояснице или нижнеи? части живота, иногда с иррадиациеи? в пах, ягодицы или нижние конечности.

Разрыв аневризмы проявляется внезапнои? резкои? интенсивнои? болью в пояснице и брюшнои? полости и коллапсом, обусловленным гипотензиеи? и кровопотереи?. Патогномоничная триада разрыва АБА (боли в пояснице и/или в животе, наличие пульсирующего образования в брюшнои? полости и гипотензия) встречается только в однои? трети случаев.

Рекомендуется проводить дифференциальную диагностику с другои? острои? патологией органов брюшнои? полости – почечнои? коликой, дивертикулитом или желудочно-кишечным кровотечением.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

2.2 Физикальное обследование

Всем пациентам с подозрением на АБА рекомендуется провести всестороннее физикальное обследование.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: Диагностика АБА с помощью пальпации является простым и безопасным методом. В литературе отсутствуют данные о разрывах аневризмы, возникших вследствие пальпации. Тщательная пальпация живота имеет умеренную чувствительность для выявления АБА больших размеров.

У некоторых пациентов клиника разрыва может быть весьма смазаннои?, тогда установлению правильного диагноза может помочь обнаружение пульсирующего опухолевидного образования в брюшнои? полости.

Разрыв аневризмы в свободную брюшную полость проявляется увеличением живота и часто завершается фатально.

Прорыв аневризмы в двенадцатиперстную кишку проявляется клиническои? картинои? массивного желудочно-кишечного кровотечения.

У части выживших после разрыва АБА пациентов через некоторое время появляются кровоподтеки по заднебоковым поверхностям спины (симптом Грея-Тернера) и в паховых областях, что является проявлением забрюшиннои? гематомы.

Рекомендуется постоянный мониторинг артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений(ЧСС) у пациентов с подозрением на разрыв АБА.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: Клиническая картина геморрагического шока при разрыве АБА может развиваться очень быстро с выраженнои? гипотензиеи?, вазоспазмом, тахикардией и с исходом в терминальные нарушения ритма и остановку сердца.

2.3 Лабораторная диагностика.

Рекомендуется общий анализ крови для определения исходного уровня гемглобина перед оперативным вмешательством.

Уровень убедительности рекомендацийС (уровень достоверности доказательств – 4).

У всех больных перед реконструкциеи? аневризмы брюшнои? аорты рекомедуется уточнить уровень креатинина плазмы и клубочковую фильтрацию.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: Пациентов с высокими значениями креатинина и нарушениями клубочковои? фильтрации необходимо направить на консультацию к врачу-нефрологу.

Рекомендуется определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови для исключения сифилитических АБА.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

При исходнои? концентрации тромбоцитов менее 130 тыс в мкл до операции рекомендуется дополнительное гематологическое обследование.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

2.4. Инструментальная диагностика.

Пациентам с кардиальной патологией рекомендуется поиск асимптомных аневризм брюшнои? аорты (условный скрининг) при помощи ультразвукового исследования(УЗИ).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Пациентам с выявленнои? аневризмои? аорты рекомендуется прои?ти полное обследование состояния всеи? аорты с целью обнаружения аневризм других локализации?.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

УЗИ в реальном масштабе времени рекомендуется как оптимальный метод визуализации инфраренальной АБА.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: Данное медицинское вмешательство является безопасным для пациента и менее дорогостоящим, чем компьютерная томография. Точность измерения диаметра аорты в инфраренальном отделе при нем приближается к данным прямого измерения, полученным во время операции. Однако точность показателеи? зависит от опыта исследователя, и поэтому они могут различаться даже в пределах одного центра, особенно при визуализации небольших АБА.

Рекомендуется предоперационное УЗИ аневризмы аорты перед открытои? и эндоваскулярнои? операциеи? для уточнения параметров АБА.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4).

Комментарии: Предоперационное исследование включает в себя определение максимального поперечного диаметра и отношения аневризмы к устьям почечных артерии?. Участок аорты, имеющии? нормальныи? диаметр, начиная от уровня отхождения почечных артерии? и заканчивая началом расширения аорты, обычно определяется как проксимальная шеи?ка аневризмы. Длину шеи?ки аневризмы, а также ее диаметр и ангуляцию особенно важно учитывать при эндоваскулярных вмешательствах. Кроме того, предоперационная оценка включает выявление аневризм подвздошных артерии? или супраренальных аневризм, определение степени окклюзирующих поражении? подвздошных или почечных артерии?, наличия сосудистых аномалии? (например, добавочнои? почечнои? артерии, удвоения полои? вены или ретроаортального расположения левои? почечнои? вены), а также обнаружение других экстраваскулярных особенностеи?, таких как подковообразная почка. При рассмотрении вопроса об эндоваскулярном вмешательстве по поводу АБА особенно важное значение имеет точность измерения диаметра и длины проксимальнои? шеи?ки, наличие извитости аорты и подвздошных артерии?.

Компьютерная томоангиография (КТА) рекомендуется для предоперационнои? диагностики аневризмы аорты.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Магнито-резонансная томография рекомендуется для предоперационнои? диагностики аневризмы аорты.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Компьютерная томография с контрастированием рекомендуется перед эндоваскулярной операцией для определения осложненной анатомии аневризмы.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: Компьютерная томография может точно показать степень кальциноза стенки, но ее негативными сторонами являются воздеи?ствие ионизирующего излучения и необходимость введения сравнительно больших объемов и?одсодержащих контрастных веществ.

Рентгенография органов брюшнои? полости не рекомендуется как основной метод диагностики и последующего наблюдения за АБА.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: Рентгенография органов брюшнои? полости имеет низкую чувствительность для выявления АБА, не превышающую 15%.

Транскатетерная аортография не рекомендуется как первичный диагностический метод выявления аневризм аорты.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: При аортографии происходит визуализация только внутреннего контрастируемого просвета аорты, которыи? сильно отличается от истинного диаметра вследствие пристеночного тромбоза. Проведение аортографии может быть оправдано лишь в определенных случаях, когда есть необходимость в оценке коллатерального кровообращения, определении анатомических особенностеи? отхождения артерии?, например, кровоснабжающих подковообразную почку, и в диагностике степени окклюзирующих поражении? висцеральных, почечных, подвздошных и периферических артерии? и/или наличия их аневризм.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Рекомендуется использование бета-адреноблокаторов, при отсутствии противопоказании?, с целью уменьшения риска кардиальных осложнении? и смертности у пациентов с ишемическои? болезнью сердца, оперируемых по поводу атеросклеротическои? аневризмы аорты[1,2,3].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a)

Рекомендуется применение бета-адреноблокаторов с целью уменьшения скорости роста аневризмы у больных с АБА.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств– 2b) [2,3].

Статины рекомендуется назначать за месяц до предполагаемого оперативного вмешательства по поводу АБА [4,5].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2a)

Комментарии: Назначение статинов за месяц до предполагаемого оперативного вмешательства по поводу АБА, позволяет снизить число сердечно-сосудистых осложнении?.

Пациентам с АБА рекомендуется прие?м малых доз ацетилсалициловой кислоты ** , прием которой должен продолжаться и в послеперационном периоде[6,7]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a).

Пациентам с симптоматическои? хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в анамнезе или отклонением результатов легочных функциональных тестов рекомендуется назначать бронходилататоры не менее чем за две недели до операции по поводу АБА.

Уровень убедительности рекомендаций C(уровень достоверности доказательств– 4).

Если пациент получает ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента(АПФ) или антагонисты рецепторов ангиотензина, рекомендуется их отменить утром перед операциеи?; повторное назначение данных препаратов возможно только по достижении нормоволемии в послеоперационном периоде.

Уровень убедительности рекомендаций C(уровень достоверности доказательств– 4).

3.2 Хирургическое лечение

Пациентам с симптомами ишемическои? болезни сердца и/или при выявленном гемодинамически значимом поражении коронарных артерии? рекомендуется реваскуляризия миокарда перед реконструкциеи АБА.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств– 4).

Плановую открытую реконструкцию АБА рекомендуется производить не ранее чем через 4–6 недель после постановки стента в коронарные артерии или аорто-коронарного шунтирования (АКШ) и не ранее чем через 12 месяцев после постановки покрытого стента, если риск разрыва аневризмы небольшои? и допускает такую задержку.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств– 4).

Рекомендуется оперативное лечение АБА только после хирургической коррекции гемодинамически значимых стенозов сонных артерии?.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств– 4).

Пациентам с клиническои? триадои? (боли в животе и / или в пояснице, пульсирующее образование в брюшнои? полости и гипотензия) рекомендуется хирургическое вмешательство по поводу АБА [8,9].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств– 1a)

Пациентам с признаками разрыва АБА рекомендуется экстренное хирургическое вмешательство (открытая операция).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств– 4)

Пациентам с симптомами АБА рекомендуется хирургическое лечение независимо от диаметра аневризмы [8].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств– 1a)

Хирургическое вмешательство вне зависимости от диаметра аневризмы рекомендуется в случае: наличия дочерних аневризм, эксцентричного расположения тромба в аневризматическом мешке, мешковидной формы аневризмы, наличия клиники ишемии нижних конечностеи?, зафиксированной тромбоэмболии из полости аневризмы.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Пациентам с аневризмои? инфраренального и интерренального отделов брюшнои? аорты диаметром более 4,5 см у женщин и более 5,0 см у мужчин рекомендуется хирургическое вмешательство с целью предотвращения разрыва аневризмы [10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств– 2a)

При росте АБА более 6 мм за полгода независимо от размера аневризмы рекомендуется хирургическое вмешательство [10,13]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств– 2a)

Рекомендуется выполнять открытую операцию по поводу аневризмы брюшной аорты из срединного трансабдоминального или внебрюшинного доступа слева.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: R. C. Darling и соавт. рекомендовали внебрюшинныи? доступ, которыи? может использоваться для контроля супраренального отдела аорты при разрывах инфраренальных аневризм. Не существует четкого консенсуса, однако, что касается превосходства любого из этих доступов, на основании проспективного рандомизированного исследования, проведенного G. A. Sicard и соавт., установлено, что для внебрюшинного подхода характерно меньшее количество послеоперационных осложнении?, снижение продолжительности пребывания в стационаре, а также более низкие финансовые затраты клиники. послеоперационных грыж и дискомфорта в области раны в большеи? степени, чем стандартныи? трансабдоминальныи? доступ.

Рекомендуется выполнение открытого хирургического вмешательства по поводу юкстаренальных и параренальных аневризм брюшной аорты из срединного трансабдоминального доступа с или без медиального висцерального смещения селезенки, поджелудочнои? железы, а иногда и левои? почки.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Открытая операция (протезирование АБА) рекомендуется при инфраренальных аневризмах аорты и/или аневризмах общеи? подвздошнои? артерии пациентам с хорошим или приемлемым хирургическим прогнозом [14,15].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1a)

Рекомендуется учитывать распространенность аневризмы и качество стенки аорты для выбора места проксимального пережатия аорты.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

При подозрении на нарушение кровотока в малом тазу или в сигмовидной и ободочной кишке рекомендуется реимплантация нижней брыжеечной артерии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Во избежание развития послеоперационных осложнений рекомендуется сохранение кровообращения по одной из внутренних подвздошных или нижней брыжеечной артерий.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Не рекомендуется проводить хирургическое вмешательство пациентам при асимптомном течении аневризм инфраренального и интерренального отделов брюшнои? аорты диаметром менее 5,0 см у мужчин и менее 4,5 см у женщин [16,17,18,19,20,21,22].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 3)

3.3. Иное лечение

Эндоваскулярные вмешательства при аневризмах аорты

Некоторые аспекты эндоваскулярных вмешательств при АБА остаются нерешенными. Такими являются анатомические особенности аорты, внутримешковые эндолики, окклюзии стент-графтов, расширение «шеи?ки» аневризмы. Однако, переход к открытои? операции в настоящее время необходимо выполнять лишь 1% больных, которым применялись эндоваскулярные вмешательства.

При проведении процедуры эндопротезирования рекомендуется использование открытого доступа к общеи? бедреннои? артерии. В тех случаях, когда наружная подвздошная артерия имеет малыи? диаметр или выраженную извитость, рекомендуется выполнение забрюшинного доступа к подвздошным сосудам.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Эндоваскулярное вмешательство рекомендуется выполнять в условиях регионарнои? и/или местнои? анестезии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: Применение местной анестезии позволяет проводить лечение пациентов, имеющих тяжелые сопутствующие сердечно-легочные заболевания и другие факторы риска, такие как пожилои? возраст, патологическое ожирение.

Модульные бифуркационные эндопротезы рекомендуются при лечении АБА, так как они менее склонны к миграции составных частеи?.

Уровень убедительности рекомендацийС (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: Большинство современных стент-графтов имеют металлическии? каркас для поддержания линеи?нои? устои?чивости и во избежание скручивания и деформации устрои?ства. Для оптимального позиционирования стент-графтов в аорто-подвздошныи? сегмент большинство современных устрои?ств имеют модульное строение. Эндопротезирование противоположнои? подвздошнои? артерии производится отдельнои? системои? доставки через контралатеральную бедренную артерию. Для преодоления риска дистальнои? миграции и недостаточности проксимального соединения разработаны новые устрои?ства с фиксирующим компонентом, которыи? дает возможность позиционировать металлическии? каркас стент-графта в интервисцеральном сегменте аорты выше уровня почечных артерии?. Наиболее хорошая устои?чивость стент-графта при трансренальнои? позиции приводит к улучшению результатов эндопротезирования. Современные устрои?ства позволяют проводить эндоваскулярные процедуры у пациентов со все более короткои? проксимальнои? «шеи?кои?», при этом покрытая часть стент-графта должна находиться строго в инфраренальном отделе.

Эндоваскулярное вмешательство при инфраренальнои? аневризме аорты рекомендуется у пациентов с высоким риском сердечно-легочных осложнении? при открытых операциях или серьезными сопутствующими заболеванииями [14,15,23].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств– 2a).

Комментарии: Эндоваскулярное вмешательство снижает число ранних осложнении?, требуют менее интенсивного ухода за пациентами и уменьшают продолжительность пребывания в стационаре. Предоперационная оценка риска сердечно-легочных осложнении? у пациентов, направленных?на открытую реконструкцию аневризмы аорты представлена в табл. 1Несмотря на короткии? срок пребывания пациентов в стационаре и раннее возвращение к нормальнои? деятельности, аортальное эндопротезирование ненамного улучшает качество их жизни, по сравнению с открытыми хирургическими вмешательствами.

Таблица 1 - Предоперационная оценка риска сердечно-легочных осложнении? у пациентов, направленных?на открытую реконструкцию аневризмы аорты

Степень риска

Описание

Острыи? коронарныи? синдром

Нестабильная или тяжелая стенокардия III–IV степени

Недавно перенесенныи? инфаркт миокарда (<1 месяца)

Декомпенсированная застои?ная сердечная недостаточность

Существенные нарушения ритма сердечных сокращении?

Тяжелое поражение клапанов сердца

Наличие этих факторов исключает реконструкцию аневризмы или откладывает ее проведения до разрешения указанных заболевании?. Показаны поддерживающая терапия и, при необходимости, коронарография.

МЭ ?4 (без сахарного диабета)

Необходимо проведение любого кардиального стресс- теста (чреспищеводная электрокардиостимуляция, стресс-эхокардиографии, сцинтиграфия миокарда с нагрузкои?). При отсутствии возможности проведения стресс-теста – обследование коронарных артерии? (компьютерная томкоронарография или рентгенконтрастная коронарография). При отрицательных результатах исследовании? допускается проведение реконструкции аорты.

МЭ <4 Клинические факторы риска:?

Ишемическая болезнь сердца?

Поражение других артериальных бассеи?нов (инсульт в анамнезе, перемежающаяся хромота)?

Показано проведение компьютерной томкоронарографии или рентгенконтрастнои? коронарографии. В случае неинформативности компьютерной томкоронарографии – рентгенконтрастная коронарография

Примечание. МЭ – метаболическии? эквивалент. 1 МЭ=3,5 мл/кг/мин потребляемого кислорода. 1-3 МЭ: Прием пищи, ходьба со скоростью 3–5 км/ч, одевание, несложная работа по дому (мытье посуды). 4-7 МЭ: Подъем по лестнице или подъем в гору, бег на короткие дистанции, тяжелая работа по дому (мытье полов или перестановка мебели). 7-10 МЭ: Парная игра в теннис, гимнастика без подъема тяжестеи?. МЭ>10: Активные виды спорта, напр., футбол, баскетбол, одиночная игра в теннис, карате, бег со скоростью 10 км/ч и выше; колка дров.

Даже в случае применения устрои?ств с интервисцеральнои? фиксациеи?, не рекомендуется позиционирование их покрытои? части на уровне почечных артерии?.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: В настоящее время минимальная длина так называемои? проксимальнои? шеи?ки для устрои?ств с трансренальнои? фиксациеи? составляет 1 см, для устрои?ств с инфраренальнои? фиксациеи? – 1,5 см. Оптимальныи? диаметр аорты под почечными артериями составляет 25 мм для устрои?ств с инфраренальнои? фиксациеи? и 28 мм для устрои?ств с трансренальнои? фиксациеи?. У женщин диаметр наружной подвздошной артерии (НПА) меньше и более выражена ангуляция проксимальных сегментов инфраренального отдела аорты, поэтому большое число женщин исключают из группы эндопротезирования из-за анатомических ограничении?.

Если имеются эндолики или продолжает увеличиваться диаметр аневризмы после эндопротезирования, рекомендуется дальнеи?шее обследование для определения причины.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: Подтекания I типа обусловлены несостоятельностью стентграфта в области проксимальнои? или дистальнои? фиксации, это приводит к повышению давления внутри мешка аневризмы, что может вызвать ее разрыв. Подтекания этого типа должны быть устранены при помощи внутрипросветных фиксирующих манжет или путем открытого хирургического вмешательства. Подтекания II типа обусловлены ретроградным кровотоком из сегментарных сосудов (например, поясничные артерии и нижняя брыжеечная артерия). Подтекания этого типа встречаются у 40% пациентов, могут быть устранены путем эмболизации сегментарных ветвеи?. Более половины подтекании? II типа устраняется спонтанно, однако имеются сообщения о выраженных подтеканиях II типа, которые представляют опасность разрыва в течение 18–36 месяцев наблюдения. Подтекания III типа вызваны повреждениями стент-графта, наличием диастазов между его модулями, продольными и поперечными его дефектами. Подтекания этого типа угрожают в плане разрыва аневризматического мешка и должны быть сразу устранены при выявлении. Подтекания IV типа являются результатом высокои? пористости графтов, обычно проявляются в течение 30 днеи? после имплантации и довольно редки, в отличие от других типов подтекании?.

Интервенционное вмешательство рекомендуется только в случае подтекания II типа, которое сохраняется, по краи?неи? мере, в течение 6 месяцев после эндоваскулярного вмешательства.

Уровень убедительности рекомендацийС (уровень достоверности доказательств – 4).

Рекомендуется проведение эндопротезирования для лечение АБА строго по показаниям, так как отдаленные результаты, по сравнению с открытими операциями, не столь благоприятные.

Уровень убедительности рекомендацийС (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: В исследовании EVARI[2] низкая аневризмасвязанная летальность после эндопротезирования (4% вгруппе EVAR против 7% в группе открытых операций) в течение 4 лет нивелировалась, общая летальность по разным причинам достигла 28% в обеих группах. Схожие результаты получены в DREAM[2,5], где была низкая аневризмасвязанная летальность в группе EVAR в течение 2 лет (2,1% против 5,7%), но выживаемость в обеих группах была схожей:89,6% в группе открытых операций и 89,7% в группе EVAR. В исследованиях EVAR и DREAM кривые выживаемости пересеклись на второи? год после рандомизации. В исследованиях EVARI и DREAM было показано значительное улучшение качества жизни после эндопротезирования в течение первых 3 мес. после процедуры, которое затем нивелировалось. В течение 4 лет в группе EVAR чаще вdreamстречались разрывы аневризм (1,8% против 0,5%, p<0,001), повторные вмешательства по поводу АБА (9,0% против 0,5%, p<0,001), включая как крупные – 1,6% против 0,6%, p<0,001 (открытое вмешательство с протезированием insituили экстраантомическим шунтированием, конверсии на открытые операции, операции по поводу инфекции протеза), так и малые вмешательства (7,8% против 1,3%, p<0,001).

4. Реабилитация

Рекомендуется минимум 4, оптимально от 6 до 10 недель для периода реабилитационного восстановления, с возможностью возобновления трудовой деятельности.

Уровень убедительности рекомендацийС (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: Показателем хорошего позднего результата служит отдаленная выживаемость и отсутствие таких осложнений, как разрыв аневризмы, рецидив заболевания, инфекция протеза, аорто-кишечная фистула, миграция протеза. 5-летняя выживаемость больных после плановых открытых операций варьирует от 60 до 75% по сравнению с приблизительно 80% в общей популяции, схожей по возрасту и полу. Причиной тому служит значительное большее число сопутствующих заболеваний у больных с АБА. Еще один фактор, ухудшающий прогноз у больных с АБА, –развитие инсульта, причем не только в связи с сопутствующим заболеванием сонных артерий, но и вследствие высокой частоты артериальной гипертензии у таких пациентов.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

После заверешения хирургического лечения по поводу АБА рекомендуется наблюдение хирургом по месту жительства для профилактики осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: Существует значительно больший риск возникновения вентральных и паховых грыж по сравнению с больными, оперированными по поводу окклюзионно-стенотического поражения аорты. Среди 45660 пациентов в базе данных Medicare было обнаружено, что осложнения, связанные с доступом после лапаротомии требующие хирургической коррекции в течение 4лет, значительно чаще возникали после открытых операций, чем после EVAR. Необходимость в пластике грыжи в 2,8 раз чаще возникает после реконструкций по поводу АБА, чем после операций по поводу ишемии конечностей Интересно, что и после забрюшинного доступа к аорте существует риск формирования грыжи. Хотя доступы к бедренным артериям выполняются не часто у пациентов с АБА, все же и у этих больных существует риск возникновения послеоперационных сером, лимфореи и повреждения нервных структур.

Рекомендуется пожизненное наблюдение (УЗИ, КТ) после процедуры EVAR.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: В литературе сообщается, что осложнения и повторные вмешательства после эндопротезирования могут возникнуть до 8 лет после первичной операции.

У пациентов с АБА артериальное давление и уровень липидов в сыворотке крови натощак рекомендуется исследовать в динамике и контролировать так же, как у пациентов с атеросклеротическими заболеваниями[26,27].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств– 1a)

Пациентам с семейным анамнезом АБА необходимо рекомендовать отказ от курения и предложить вспомогательные методы, способствующие прекращению курения, такие как: изменение поведения, заменители никотина[28,29].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств– 1a)

Пациентов с аневризмои? инфраренального и интерренального отделов аорты диаметром 4,0–5,0 см рекомендуется наблюдать с использованием ультразвукового исследования или компьютернои? томографии каждые 6–12 месяцев для определения динамики роста аневризмы [10,11,13].

Уровень убедительности рекомендацийA (уровень достоверности доказательств– 1a)

После открытых операций и процедуры эндопротезирования для исключения прогрессирования заболевания, увеличения диаметров аорты, появления параанастомтческих аневризм, появления внутримешковых подтекании? рекомендуется проводить УЗИ, КТА через 6 и 12 месяцев.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Больным, которые подверглись эндоваскулярному вмешательству по поводу инфраренальнои? аневризмы рекомендуются периодические долгосрочные наблюдения с визуализациеи? для контроля за эндоликами, для верификации уменьшения или стабилизации аневризматического мешка и для определения необходимости дальнейшего вмешательства[23,30,31].

Уровень убедительности рекомендацийB (уровень достоверности доказательств – 1a)

В программу наблюдения за больными после открытых операции? по поводу АБА, помимо клинического осмотра, рекомендуется включать дуплексное сканирование с измерением лодыжечно-плечевого индекса [32].

Уровень убедительности рекомендацийB (уровень достоверности доказательств – 2a)

Всем больным после оперативного лечения АБА рекомендуется получать лечение, включающее ацетилсалициловую кислоту**, статины, ингибиторы АПФ и бета-блокаторы [25].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1b)

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Мужчинам 60 лет или старше, которые имеют в семье (брат, сестра, дети) больных с диагнозом АБА, рекомендуется подвергаться медицинскому осмотру и ультразвуковому исследованию для выявления аневризм аорты[33,34,35].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств– 1a)

Мужчинам от 65 до 75 лет, постоянно курящим, рекомендуется подвергаться медицинскому осмотру и одновременно ультразвуковому исследованию для выявления аневризм аорты[34,35].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств– 2a)

Рекомендуется выполнение КТ-ангиографии в операционной для выявления интраоперационных осложнений, которые на сегодняшний день могут не определяться с помощью однопроекционной ангиографии при эндопротезировании.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

У всех больных с запланированной реконструкцией по поводу АБА рекомендуется оценка функции дыхания.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Всем больным, относящиеся к группам среднего и высокого риска, рекомендуется перед операцией осмотр анестезиологом, специализирующимся на проведении сосудистых операций.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется поддержание искусственной гипотензии для улучшения результатов оперативных вмешательств по поводу разрывов АБА.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Желательно поддерживать систолическое артериальное давление на уровне 50–100 мм рт.ст. в зависимости от состояния больного при поступлении. Фактором, оказывающим отрицательное влияние на выживаемость этих больных, является повышенное внутрибрюшное давление. Необходимы регулярные измерения этого показателя и при его повышении выше 20 мм рт.ст. в сочетании с органной недостаточностью – декомпрессивные хирургические вмешательства. Устройства временного закрытия брюшной полости могут положительно влиять на исход лечения.

При инфекции протеза рекомендуется удаление всего инфицированного протеза с экстраанатомическои? реконструкциеи?.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Частота инфицирования синтетических протезов варьирует от 0,3 до 6%. Последние находки привели к необходимости формирования новых принципов при лечении инфицированных синтетических протезов. Первое: во многих случаях вместо высоковирулентных S.aureus стали высеваться слабовирулентные S.epidermidis. Второе: появились сообщения об успешном лечении инфекции протезов без их удаления. Третье: появившиеся в настоящее время методики консервации позволяют применять трупныи? или животныи? аортальныи? или венозныи? материалы в положении insitu. И, наконец, четвертое: появились протезы, импрегнированные антимикробным материалом.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: В исследовании ADAM[36] у 40% мужчин до операции уже наблюдалась импотенция и у менее 10% импотенция развилась после реконструкции в течение первого года после операции. Но со временем частота новых случаев импотенции увеличивается и уже через 4 года более 60% респондентов сообщают об импотенции, что является отражением мультифакторного происхождения заболевания в этой возрастной группе.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎