Анемия: симптомы, лечение, причины, степени, признаки

Анемия представляет собой снижение числа эритроцитов, гематокрита или уровня гемоглобина.

Анемия может развиваться по одному или более механизму из 3 основных:

• кровопотеря,
• нарушение эритропоэза,
• избыточный гемолиз (разрушение эритроцитов).

Кровопотеря может иметь острый и хронический характер. Анемия развивается только через несколько часов после острой кровопотери, когда интерстициальная жидкость проникает в сосудистое русло и разбавляет имеющуюся эритроцитарную массу. В течение первых нескольких часов уровень полиморфноядерных гранулоцитов, тромбоцитов и, при тяжелом кровотечении, незрелых лейкоцитов и нормобластов может повышаться. Хроническая кровопотеря может привести к развитию анемии, если скорость потери эритроцитов превышает скорость их замены или, что происходит чаще, если усиленный эритропоэз истощает запасы железа в организме.

Недостаточность эритропоэза может быть обусловлена различными причинами. Нарушение эритропоэза, даже недостаточное для снижения числа эритроцитов, часто приводит к появлению эритроцитов аномальной формы и размеров.

Избыточный гемолиз может быть следствием внутренних нарушений в эритроцитах или воздействия внешних факторов, таких как присутствие на их поверхности антител, что приводит к разрушению эритроцитов. Увеличенная селезенка захватывает и разрушает эритроциты быстрее, чем нормальная. Некоторые этиологические факторы гемолиза приводят к изменению формы или разрушению эритроцитов. В норме избыточный гемолиз не снижает продукцию ретикулоцитов, если только не сопровождается дефицитом жизненно важных нутриентов,таких как железо.

Классификация анемий по причинам

Кровопотеря:

Опухоль мочевого пузыря. Рак или полипы желудочно-кишечного тракта.

Тяжелое менструальное кровотечение.

Язвенная болезнь желудка или тонкой кишки

Дефицит эритропоэза:

Механизм развитияПримеры Микроцитарная Дефицит железа. Дефицит железотранспортной функции. Дефицит утилизации железа. Дефицит повторной утилизации железа. Талассемии (также классифицируется как избыточный гемолиз вследствие внутренних дефектов в эритроцитах) Нормохромная-нормоцитарная Апластическая анемия. Гипопролиферация. При заболеваниях почек. При эндокринной недостаточности (тиреоидной, гипофизарной). При дефиците белка. Миелодисплазия. Миелофтиз Макроцитарная Дефицит меди. Дефицит фолиевой кислоты. Дефицит витамина В12. Дефицит витамина С

Избыточный гемолиз вследствие внутренних дефектов эритроцитов:

Холодовой гемолиз антител

Тепловой гемолиз антител

Изоиммунный (изоагглютининовый) гемолиз

Избыточный гемолиз вследствие внутренних дефектов эритроцитов:

Механизм развитияПримеры Повреждения клеточной мембраны, приобретенные Гипофосфатемия. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия. Стоматоцитоз Повреждения клеточной мембраны, врожденные Наследственный эллиптоцитоз. Наследственный сфероцитоз Метаболические нарушения (наследственный дефицит ферментов) Нарушения в пути Эмбдена - Мейергофа - Парнеса. Дефицит глюко-зо-б фосфатдегидрогеназы Гемоглобинопатии Гемоглобиноз С. Гемоглобиноз Е. Гемогллобиноз S-C. Нb S-β-талассемия. Серповидно-клеточная анемия (Hb S). Талассемии

Оценка анемии

Анемия - это не диагноз; это проявление вызвавшего ее заболевания. Поэтому даже самые легкие, бессимптомные формы анемии заслуживают внимания и исследования с целью диагностики и лечения основного заболевания.

Наиболее частая причина анемии - острая или хроническая кровопотеря. Диагноз обычно основывается на анамнезе, результатах общего осмотра и исследованиях кала на наличие скрытой крови. В некоторых случаях необходимо дополнительное исследование на скрытую кровь.

Если кровопотеря не выявлена, обычно проводят лабораторные тесты, чтобы установить, не связана ли анемия с дефицитом продукции эритроцитов или избыточным гемолизом.

Изучение анамнеза должно быть направлено на поиск факторов риска, характерных для анемии, а также симптомов как анемии, так и основного заболевания.

Существует множество факторов риска развития анемии. Например, вегетарианская диета предрасполагает к анемии, обусловленной дефицитом витамина В12, тогда как алкоголизм повышает риск развития анемии. Ряд гемоглобинопатий имеет наследственный характер, а применение определенных лекарственных препаратов предрасполагает к гемолизу. При раке, ревматических заболеваниях и хронических воспалительных заболеваниях может наблюдаться подавление активности костного мозга или увеличение селезенки.

На анемию могут указывать такие симптомы, как слабость, появление пятен в поле зрения, тошнота, головокружение, загрудинные боли, синкопы и одышка. Также могут наблюдаться головокружение, головная боль, шум в ушах, аменорея, снижение либидо и желудочно-кишечные проявления. У пациентов с тяжелой гипоксией тканей или гиповолемией может развиваться сердечная недостаточность или шок.

Определенные симптомы могут указывать на причину анемии. Например, мелена, носовое кровотечение, гематохезия, гематемезис или меноррагия указывают на кровотечение. Желтуха и темный цвет мочи в отсутствие заболеваний печени позволяют предположить гемолиз. Потеря веса может указывать на онкологическое заболевание. Нелокализованная сильная боль в костях или грудной клетке позволяет предположить серповидно-клеточную анемию.

Полный физикальный осмотр необходим. Признаки анемии сами по себе не являются ни чувствительными, ни специфичными; однако при тяжелой анемии часто наблюдается бледность.

Признаки основного заболевания имеют большую диагностическую ценность, чем сами симптомы анемии. Каловые массы, в которых определяется скрытая кровь, свидетельствуют о желудочно-кишечном кровотечении. Геморрагический шок (например, гипотензия, тахикардия, бледность, тахипноэ, обильное потоотделение, спутанность сознания) может быть следствием острого кровотечения. Желтуха может указывать на гемолиз. Спленомегалия может развиваться при гемолизе, гемоглобинопатии, заболеваниях соединительной ткани, миелопролиферативных заболеваниях, инфекции или раке. Периферическая нейропатия дает повод заподозрить дефицит витамина В^. Увеличение живота у пациента с травмой, нанесенной тупым предметом, может указывать на кровотечение. Петехии развиваются при тромбоцитопении или дисфункции тромбоцитов. Лихорадка и сердечные шумы могут указывать на инфекционный эндокардит, возможную причину гемолиза. В редких случаях выраженная сердечная недостаточность развивается как компенсаторная реакция на индуцированную анемией гипоксию тканей.

• Клинический анализ крови.
• Эритроцитарные индексы и морфология.
• Число ретикулоцитов.
• Мазок периферической крови.
• В некоторых случаях аспирация и биопсия костного мозга.

Лабораторная оценка начинается с клинического анализа крови, включая подсчет числа лейкоцитов и тромбоцитов, эритроцитарных индексов и определение морфологии эритроцитов, а также с изучения мазка периферической крови. Число ретикулоцитов показывает, насколько хорошо костный мозг способен компенсировать анемию. Выбор последующих тестов основан на этих результатах и клинической картине. Выявление общих диагностических алгоритмов может ускорить постановку диагноза.

Автоматизированный общий анализ крови позволяет непосредственно измерить уровень Нb, число эритроцитов и MCV. Гематокрит (доля эритроцитов в крови), МСН и МСНС являются вычисляемыми значениями. Диагностический критерий анемии у мужчин - уровень Нb <14 г/ дл, гематокрит <42%, или количество эритроцитов <4,5 млн/л; для женщин Нb <12 г/дл, гематокрит <37%, или количество эритроцитов <4 млн/л. Для детей границы нормы меняются с возрастом, в связи с чем необходимо выбирать специальные возрастные таблицы. Популяции эритроцитов называют микроцитарными (малые клетки), если MCV <80 фл, и макроцитарными (крупные клетки), если MCV >100 фл. Однако, поскольку ретикулоциты также крупнее зрелых эритроцитов, при высоком ретикулоцитозе MCV может повышаться, не отражая при этом изменения в продукции эритроцитов. Автоматизированные методики также позволяют определить степень вариабельности размеров эритроцитов, выраженную как RDW. Высокая RDW может быть единственным указанием на сопутствующие микроцитарные и макроцитарные нарушения (или сопутствующий микроцитоз и ретикулоцитоз); при этом значение MCV будет оставаться нормальным, т.к. оно отражает лишь среднюю величину.

Эритроцитарные индексы могут помочь определить механизм развития анемии и сузить круг возможных причин. Микроцитоз обнаруживается при нарушении синтеза гема или глобина. Наиболее распространенными причинами являются железодефицит, талассемия и нарушения синтеза Нb. У некоторых пациентов с хронической анемией MCV микроцитарный или пограничный с микроцитарным. Макроцитоз отмечается при нарушении синтеза ДНК (например, вследствие дефицита витамина или фолата или вследствие приема химиотерапевтических препаратов,таких как гидроксимочевина и антагонисты фолиевой кислоты) и при алкоголизме в связи с нарушениями клеточных мембран. Острое кровотечение может быстро повысить макроцитарные индексы вследствие высвобождения большого количества молодых ретикулоцитов. Нормоцитарные индексы отмечаются при анемиях, развивающихся вследствие дефицита эритропоэтина или неадекватного ответа на него (гипопролиферативные анемии). Геморрагии до развития железодефицита обычно приводят к нормоцитарной и нормохромной анемии, если только число крупных ретикулоцитов не является избыточным.

Исследование мазка периферической крови является высокочувствительным методом диагностики избыточной продукции эритроцитов и гемолиза. Этот анализ точнее, чем автоматизированные методики, позволяет выявлять изменения структуры эритроцитов, тромбоцитопении, наличие ядерных эритроцитов или незрелых гранулоцитов, а также диагностировать и другие отклонения (например, возбудителей малярии и других паразитов, внутриклеточные включения в эритроцитах или гранулоцитах), которые могут иметь место, несмотря на нормальные значения, полученные при автоматическом подсчете клеток крови. Повреждение эритроцитов можно идентифицировать при обнаружении фрагментов разрушенных клеток (шистоцитов), признаков существенных повреждений клеточной мембраны (овалоцитов или сфероцитов). Мишеневидные клетки - это эритроциты с недостатком НЬ или слишком большой мембраной (например, вследствие гемоглобинопатий или нарушений функции печени). Изучение мазка периферической крови может также выявить изменения формы эритроцитов (пойкилоцитоз) и их размера (анизоцитоз).

Ретикулоциты измеряются в процентах (нормальный диапазон - от 0,5 до 1,5%) или в абсолютном количестве (нормальный диапазон - от 50 000 до 150 000/мкл). Повышенные значения указывают на избыточную продукцию или ретикулоцитоз; при наличии анемии ретикулоцитоз позволяет предположить усиленное разрушение эритроцитов. Низкие значения на фоне анемии указывают на сниженную продукцию эритроцитов. Ретикулоцитарный ответ обычно можно оценить на основании числа окрашенных синим красителем клеток, обнаруживаемых в мазке периферической крови при прижизненном окрашивании; при этом определение числа ретикулоцитов с помощью проточной цитофлуориметрии или визуального подсчета клеток, что требует много времени, необязательно.

Аспирация и биопсия костного мозга позволяют непосредственно наблюдать и оценивать предшественников эритроцитов. Можно выявить нарушения в процессе созревания клеток крови (диспоэз), а также изменения их числа, распределения и закономерность распределения запасов железа в клетках. Аспирация и биопсия костного мозга проводятся для диагностики следующих состояний:

• необъясненная анемия;
• другие цитопении;
• необъясненный лейкоцитоз;
• тромбоцитоз;
• подозрение на лейкоз, множественную миелому или миелофтиз.

При опухолевых процессах в системе гемопоэза или других опухолях, а также при подозрении на врожденные нарушения предшественников эритроцитов (например, при анемии Фанкони), можно провести цитогенетический и молекулярный анализ. При подозрении на лимфопролиферативный или миелопролиферативный статус для определения иммунофенотипа можно применить проточную цитофлуориметрию. Аспирация и биопсия костного мозга -технически простая методика, не связанная с каким-либо риском для здоровья. Эти процедуры безопасны и информативны в случае подозрения на гематологическое заболевание. Обе процедуры обычно можно совместить в одну. Поскольку для биопсии необходимо взять материал из кости соответствующей глубины, образец обычно берут из заднего (или, реже, переднего) гребня подвздошной кости. Если необходимо провести только аспирацию, можно взять образец из грудины.

Уровень билирубина и ЛДГ в сыворотке иногда может помочь дифференцировать гемолиз и кровопотерю; и тот и другой показатель повышаются при гемолизе и остаются в рамках нормальных значений при кровопотере. Другие тесты обсуждаются применительно к специфическим типам анемий и кровотечений.

В тяжелых случаях возможно обнаружение ядерных эритроцитов и сдвиг влево лейкоцитарной формулы

Уровень фолиевой кислоты в сыворотке <5 нг/мл (<11 нмоль/л)

Уровень фолиевой кислоты в эритроцитах <225 нг/ мл эритроцитарной массы (<510 нмоль/л)

Дефицит нутриентов и мальабсорбция (при трофических афтах, беременности, в детстве или при алкоголизме)

Повышенный средний уровень Нb 8 эритроцитах

Повышенная хрупкость эритроцитов

Сокращение времени жизни меченых эритроцитов

Повышенное накопление изотопа в селезенке (выше, чем в печени)

Гиперплазия эритроидного ростка в костном мозге

Повышенный уровень билирубина и ЛДГ в сыворотке

Повышенный уровень уробилиногена в кале и моче

Гемоглобинурия в случае резкого развития

Гиперплазия эритроидного ростка в костном мозге

Базофильная зернистость (особенно при : отравлении свинцом)

Повышенный уровень билирубина и ЛДГ в сыворотке

Сокращение времени жизни эритроцитов

Ускоренный оборот радиоактивного железа

На ранних стадиях нормохромная-нормоцитарная, затем микроцитарная

Нормобластный костный мозг

Нормальные запасы железа

Снижение уровня железа в сыворотке

Снижение общей способности связывать железо

Нормальный уровень ферритина в сыворотке

Нормальный уровень железа в костном мозге

Микроцитарная, с анизоцитозом и пойкилоцитозом

Гиперпластический костный мозг, с отсроченной гемоглобинизацией

Возможна ахлоргидрия, глоссит и вогнутая форма ногтей

Отсутствие окрашиваемого железа в костном мозге

Низкий уровень железа в сыворотке

Повышенная общая железосвязывательная способность

Низкий уровень ферритина в сыворотке

Нормохромная-нормоцитарная (может быть макроцитарной)

Неудачи при выполнении аспирации костного мозга (часто) или очевидная гипоплазия эритроидного ростка или всех элементов

Анизоцитоз и пойкилоцитоз

Ранние предшественники гранулоцитов

Аспирация костного мозга может быть неудачной или демонстрировать признаки лейкемии, миеломы или наличие метастатических клеток

Инфильтрация костного мозга инфекционной гранулемой, злокачественными опухолями, фиброзом или липидным гистиоцитозом Возможная гепатомегалия и спленомегалия

Возможные изменения в костях

Накопление меченого железа больше над селезенкой и печенью, чем над крестцом

После пребывания на холоде

Развивается в результате появления холодового агглютинина или гемолизина

Часто связана с сифилисом или другими инфекциями

Нормоцитарная (может быть гипохромной вследствие железодефицита)

Костный мозг может быть гиперклеточным или гипоклеточным

Темная утренняя моча Гемосидерин

Положительный результат теста на кислотный гемолиз (тест Хэма) и сахарозная проба (в большинстве своем заменяются проточной цитофлуориметрией)

Анизоцитоз и пойкилоцитоз

Несколько серповидных клеток в мазке

Образование серповидных эритроцитов в препарате в условиях гипоксии или гиперосмолярности

Чаще встречается улиц негроидной расы

При электрофорезе выявлен Нb S

Возможны болезненные вазоокклюзионные кризы и образование язв на ногах

Изменения в костях на рентгенограмме

Обычно гипохромная, но диморфная с нормоцитами и макроцитами

Гиперпластический костный мозг, с отсроченной гемоглобинизацией

Врожденные или приобретенные нарушения метабояизма

Окрашиваемое железо в костном мозге (высокое содержание)

Ответ на терапию витамином В6 (редко)

Распространенный элемент миелодиспластического синдрома

Анизоцитоз и пойкилоцитоз

Ядерные эритроциты в гомозиготах

Снижение эластичности эритроцитов

Повышение уровня Нb A2 и Нb F (часто)

Происхождение из средиземноморского региона (часто)

В гомозиготах, анемия с детства

Изменения в костях на рентгенограмме

Макроциты овальной формы

Мегалобластный костный мозг

Сывороточный уровень витамина В12 <180 пг/мл (<150 пмоль/л)

Часто вовлечены ЖКТ и ЦНС

Положительный результат теста Шиллинга (хотя в настоящее время не проводится)

Повышенный уровень билирубина в сыворотке

Повышенный уровень ЛДГ Антитела к внутреннему фактору в сыворотке (часто)

Отсутствие секреции желудочного внутреннего фактора

Лечение анемии

При возможности необходимо лечить причину анемии. Когда уровень Нb снижается до опасного для здоровья (например, <7 г/дл у пациентов без сердечно-легочной недостаточности или более высоких значений у пациентов с таковыми патологиями), трансфузия эритроцитарной массы временно повышает кислородную емкость крови. Трансфузию эритроцитарной массы необходимо проводить у пациентов: