Рубрика «Разговор со специалистом» Секторальная резекция молочной железы

После удаления фиброаденомы можно облегченно вздохнуть и жить без страха, рак молочной железы не обнаружен. Фиброаденома доброкачественна, но до её удаления даже самые современные диагностические методы не могут достоверно гарантировать отсутствие рака.

• Что такое фиброаденома?
• Лечение фиброаденомы
• Уход за швами после удаления фиброаденомы

Виды резекции

Резекция молочной железы бывает двух типов:

• Секторальная резекция.Этот вид резекции молочной железы предполагает удаление части железы, в которой локализована опухоль (обычно доброкачественная), киста или участок нагноения. Секторальная резекция является наиболее щадящей операцией. Деформация груди после данного хирургического вмешательства минимальна, а швы носят косметический характер. Секторальная резекция молочной железы чаще всего проводится под общим наркозом.
• Радикальная резекция.Радикальная резекция подразумевает хирургическое вмешательство, суть которого заключается в удалении всей железы: опухолевого очага, находящейся под молочной железой фасции большой грудной мышцы, а также расположенных рядом лимфатических узлов. Как правило, проведение радикальной резекции назначается при наличии рака молочной железы.

По сравнению с иными методами хирургического вмешательства в области молочной железы, резекция имеет некоторые преимущества:

• Хирургическое вмешательство может проводиться лапароскопически – через небольшие разрезы на коже.
• Проведение операции значительно снижает риск осложнений.
• Обычно реабилитационный период – достаточно короткий: при отсутствии осложнений пациентка может отправляться домой уже на третьи сутки после проведения операции.

Обезболивание

Местное обезболивание раствором новокаина или при непереносимости последнего другим анестетиком (например, лидокаином). Общее обезболивание используется при непальпируемых образованиях, когда опухоль определяется только по данным маммографии и УЗИ, при осмотре же ее не удается обнаружить. Также общее обезболивание может использоваться при поливалентной аллергии (непереносимости всех препаратов для местного обезболивания). Общее обезболивание также проводится в случае, если секторальная резекция является частью органосохраняющей операции.

Подготовка

Резекция молочной железы, несмотря на малоинвазивность, считается полноценным хирургическим вмешательством, поэтому женщина должна пройти обследование и подготовиться к операции. В список исследований входит:

• Сдача общего и развернутого анализа крови и мочи.
• Ультразвуковое исследование, маммография, компьютерная томография или магнитно-резонансная томография молочной железы.
• Флюорография.
• Электрокардиограмма.
• Анализ крови на половые гормоны.
• Исследование на ВИЧ и гепатит.
• Биопсия тканей с последующим гистологическим исследованием.

Могут быть назначены и иные методы диагностики – список исследований определяется лечащим врачом.

Также перед операцией женщине необходимо соблюдать некоторые правила:

• Операция проводится строго натощак: до операции потребуется провести без пищи как минимум за 8-10 часов.
• Сообщите врачу обо всех препаратах, которые вы принимаете, включая оральные контрацептивы. Некоторые из них врач может отменить.
• Как минимум за 10 дней до операции необходимо отказаться от алкогольных напитков.
• За 2 дня до резекции необходимо исключить тяжелые блюда, в том числе жирные и жареные.

До настоящего времени во всем мире гистерэктомия остается наиболее частой операцией на органах малого таза у женщин. При этом основным показанием к операции является миома матки с клиническими проявлениями. В последние годы прослеживается четкая тенденция роста числа гистерэктомий у женщин репродуктивного возраста [1]. Учитывая высокую частоту сочетания патологических изменений молочных желез с миомой матки, достигающую согласно данным литературы 90% [2, 3], особый интерес представляет исследование состояния молочных желез до и после хирургического лечения миомы матки.

Как известно, доброкачественные заболевания молочных желез у женщин рассматриваются, с одной стороны, как возможный фон для развития рака, с другой, как группа заболеваний, существенно снижающая качество жизни. В ряде работ доказано, что наиболее часто миома матки сочетается с пролиферативными формами фиброзно-кистозной мастопатии, при которых повышен относительный риск развития рака молочной железы [4—6]. Следует признать, что в литературе имеются лишь единичные работы о состоянии молочных желез у больных, оперированных по поводу миомы матки. Это послужило поводом для проведения научно-практического исследования.

Целью настоящего исследования явилась оценка динамики состояния молочных желез у больных миомой матки до и после лапароскопической гистерэктомии (ЛГ) в зависимости от возраста пациентки и выполненного объема операции.

В исследование включены 103 пациентки в возрасте 39—50 лет, подвергшихся ЛГ по поводу миомы матки с клиническими появлениями. Все больные были разделены на 2 группы: 1-ю группу составили пациентки (n=41), оперированные в объеме надвлагалищной ампутации матки без придатков в репродуктивном возрасте (36—44 лет). Во 2-ю группу вошли 62 женщины, перенесшие гистерэктомию в объеме надвлагалищной ампутации матки или экстирпации матки в пременопаузе (45—47 лет). Из этих женщин у 24 (38,71%) в ходе ЛГ была произведена двусторонняя аднексэктомия по поводу доброкачественных новообразований яичников, соответственно у 38 (61,29%) придатки матки с обеих сторон были сохранены. Показания к хирургическому лечению обследованных больных представлено в таблице.

Согласно представленным данным, среди показаний к ЛГ у больных 1-й группы превалировали миома матки больших размеров с нарушением функции тазовых органов. Средний размер удаляемых маток соответствовал таковому при 14—15 нед беременности. У больных 2-й группы наиболее частым показанием к операции явились различные нарушения менструального цикла, приводящие к анемии. Средний размер удаляемых маток в этой группе соответствовал таковому при 9—10 нед беременности. Показания к удалению шейки матки были представлены дисплазией, лейкоплакией, эктопией в сочетании с рубцовой деформацией.

Всем пациенткам с нарушением менструального цикла с целью уточнения состояния эндометрия на первом этапе проводилась гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием стенок матки. Остальным больным была выполнена аспирационная биопсия из полости матки.

Оперативная лапароскопия выполнялась с использованием стандартного комплекта эндоскопического оборудования фирмы “Karl Storz” (Германия). Лапароскопические операции проводили под эндотрахеальным наркозом с наложением пневмоперитонеума с приданием пациентке положения Тренделенбурга.

Период наблюдения в обеих группах составил 3 года.

С целью оценки динамики состояния молочных желез всем больным до и после хирургического лечения проводили пальпаторное обследование молочных желез, ультразвуковое сканирование молочных желез и маммографию. По показаниям (при выявлении узловых форм мастопатии, в том числе солитарных кист и для уточнения диагноза) выполняли пункционную или аспирационную биопсию молочных желез под ультразвуковым контролем с цитологическим исследованием биоптата.

При обследовании перед выполнением операции патологические изменения в молочных железах выявлены у 74 (71,8%) из 103 женщин.

Изменения молочных желез до выполнения ЛГ у больных 1-й группы были представлены диффузной фиброзно-кистозной мастопатией (ДФКМ), отмеченной в 28 (68,3%) наблюдениях. Из них ДФКМ с преобладанием железистого компонента диагностирована у 7 (25,0%) пациенток, кистозного компонента — у 8 (28,6%), фиброзного — у 4 (14,3%). Соответственно у 9 (32,1%) больных была выявлена смешанная форма ДФКМ. Следует отметить, что ранее диагноз фиброзно-кистозной мастопатии (ФКМ) был установлен лишь у 10 (35,7%) из 28 обследованных женщин. При этом жалобы на масталгию различной интенсивности предъявляли 17 (60,7%) больных. Из них около 50% женщин не придавали жалобам особого значения и к врачу не обращались. Кроме того, в анамнезе у 4 (9,8%) пациенток имелась секторальная резекция молочной железы по поводу фиброаденомы.

Структура заболеваний молочных желез у пациенток 1-й группы до проведения ЛГ представлена на рис. 1, а.

Рисунок 1. Структура заболеваний молочных желез у пациенток 1-й группы (а) и 2-й группы (б) до про- ведения ЛГ. ДФКМ — диффузная фиброзно-кистозная мастопатия; ДУФКМ — диффузно-узловая фиброзно-кистозная мастопатия.

Среди пациенток 2-й группы различные заболевания молочных желез на момент поступления для проведения ЛГ выявлены у 46 (74,2%) из 62. Структура заболеваний молочных желез у пациенток 2-й группы до операции на момент поступления и в анамнезе представлена на рис. 1, б.

Патологические изменения в молочных железах на момент госпитализации для хирургического лечения были представлены ДФКМ у 42 (67,7%) пациенток 2-й группы. При этом преобладание железистого компонента выявлено у 13 (30,9%) из 42 женщин, кистозного — у 10 (23,8%), фиброзного — у 3 (7,1%). Смешанная форма ДФКМ отмечена у 16 (38,1%) из 42 больных. Диффузно-узловая форма ФКМ выявлена у 4 (6,5%) больных, подвергшихся ЛГ в пременопаузе. У 15 (24,2%) женщин в анамнезе отмечены хирургические вмешательства на молочных железах по поводу фиброаденомы и солитарных кист молочных желез.

Через 3 года после ЛГ маммологическое обследование позволило обнаружить различные заболевания молочных желез у 40 (97,6%) больных 1-й группы. Среди патологических изменений молочных желез, как и до операции, преобладала ДФКМ, выявленная у 33 (82,5%) из 40 пациенток. Вместе с тем у 3 (7,5%) больных, подвергшихся ЛГ в репродуктивном возрасте, после операции была диагностирована узловая форма ФКМ, а у 4 (10,0%) — смешанная диффузно-узловая форма ФКМ.

Во 2-й группе у больных, подвергшихся гистерэктомии без придатков, в отдаленном периоде различные заболевания молочных желез констатированы у 35 (92,1%) из 38. Из них ДФКМ отмечена у 24 (68,6%) пациенток, диффузно-узловая форма ФКМ — у 5 (14,3%), узловая форма ФКМ — у 4 (11,4%). Кроме того, у 2 (5,7%) больных отмечен рецидив солитарных кист молочных желез. При этом достоверных различий в состоянии молочных желез после надвлагалищной ампутации матки или экстирпации матки не получено.

Среди 24 пациенток, у которых в ходе гистерэктомии были удалены придатки матки, в молочных железах отмечено доминирование фиброзно-жировой инволюции, умеренно выраженные проявления ДФКМ сохранялись лишь у одной (4,2%) больной.

Динамика состояния молочных желез у обследованных больных до и после проведения ЛГ представлена на рис. 2.

Рисунок 2. Динамика состояния молочных желез у обследованных больных до и после проведения ЛГ. При этом группа 2А отражает сведения о больных в пременопаузе, которым ЛГ проводилась с сохранением придатков матки. Соответственно группа 2Б представляет данные о пациентках, которым ЛГ осуществлялась с удалением придатков матки.

Ввиду того что с функциональной точки зрения молочные железы и половые органы едины в составе репродуктивной системы, необходимость оценки состояния молочных желез у пациенток с дисгормональными гинекологическими заболеваниями совершенно очевидна. При изучении частоты сочетания заболеваний молочных желез и половых органов было установлено, что наиболее часто различная патология молочных желез выявляется у больных миомой матки, и составляет по различным данным 69—90% [2, 3, 6, 7]. До настоящего времени основным методом лечения миомы матки остается хирургический, а наиболее часто выполняемой операцией — гистерэктомия. Состояние молочных желез как органов-мишеней после проведения гистерэктомии вызывает несомненный интерес, особенно у пациенток, оперированных в репродуктивном возрасте.

В настоящем исследовании частота нераковых заболеваний молочных желез (НЗМЖ) у больных с миомой матки до хирургического лечения составила 71,8%. Согласно данным литературы, наибольший риск возникновения НЗМЖ отмечается в возрасте 45 лет [6]. По нашим данным, до хирургического лечения дисгормональные патологические изменения в молочных железах на момент поступления у больных репродуктивного возраста и в пременопаузе встречались практически одинаково часто: в 68,3 и 74,2% случаев соответственно. Однако у пациенток 2-й группы хирургические вмешательства в анамнезе по поводу фиброаденом и солитарных кист молочных желез встречались в 2,5 раза чаще. Кроме того, у пациенток, подвергшихся гистерэктомии в репродуктивном возрасте, до хирургического лечения отсутствовали диффузно-узловые формы ФКМ.

До настоящего времени при проведении гистерэктомии остается нерешенным вопрос об объеме операции, т.е. удалять или сохранять придатки матки. Эта проблема обсуждается в связи с возможностью возникновения в оставленных придатках матки и в молочных железах (как органах-мишенях) различных доброкачественных и злокачественных изменений. В ряде работ было доказано, что двусторонняя овариэктомия у больных миомой матки с пролиферативными формами ФКМ приводит к регрессу пролиферативных изменений в ткани молочных желез [4, 8]. Полученные в настоящем исследовании результаты согласуются с данными литературы о том, что хирургическое лечение с удалением придатков матки оказывает положительное влияние на патологические изменения в молочных железах и снижает риск возникновения их заболеваний. Так, среди 24 пациенток в пременопаузе, у которых в ходе гистерэктомии были удалены придатки матки, умеренно выраженные проявления ДФКМ сохранялись лишь у одной (4,2%). В то же время за трехлетний период наблюдения после гистерэктомии с сохранением придатков матки результаты исследования позволили констатировать рост числа заболеваний молочных желез в репродуктивном возрасте на 29,3%, в пременопаузе — на 17,9%. Кроме того, для этих пациенток было характерно прогрессирование имевшихся до операции диффузных форм заболевания в более тяжелые локализованные формы. Полученные данные согласуются с результатами исследования М.И. Пиддубного и соавт. о состоянии органов-мишеней у больных, оперированных по поводу миомы матки [8]. Однако общепринятая в настоящее время тактика выбора объема операции у пациенток репродуктивного возраста в отсутствие образований в яичниках предполагает сохранение придатков матки. Как известно, при гистерэктомии с удалением обоих яичников у больных вследствие резкого сдвига гормонального баланса и вторичного вовлечения в патологический процесс гипоталамических структур развивается постовариоэктомический синдром. По данным Е.М. Вихляевой, клиническая картина заболевания после острого выключения функции яичников характеризуется наибольшей тяжестью на протяжении первых 2 лет после операции и выражается в многообразных проявлениях вегетативно-сосудистых нарушений. По мнению автора, целесообразно сохранение неизмененных яичников у всех женщин, подвергающихся хирургическому лечению вплоть до периода перименопаузы [1]. Следует отметить, что мы разделяем это мнение: удаление придатков матки в настоящем исследовании проводилось только при наличии доброкачественных образований в яичниках.

Таким образом, пациентки с миомой матки, которым предполагается проведение гистерэктомии с сохранением придатков матки, входят в группу повышенного риска развития и прогрессирования дисплазий молочных желез в послеоперационном периоде. Это обусловливает необходимость рассматривать общность патогенетических механизмов развития миомы матки и дисгормональных заболеваний молочных желез и осуществлять комплексный подход при выборе метода лечения у этих пациенток. Помимо удаления матки как патологического субстрата у больных данной категории необходимо проведение целевой терапии.

Как проходит операция

Вот как проводится резекция молочной железы:

• Непосредственно перед началом операции врач с помощью специального маркера помечает на груди, какие участки на молочной железе подлежат удалению.
• Женщине вводят наркоз.
• Кожный покров тщательно обрабатывается антисептическим средством.
• По ранее размеченным линиям врач осуществляет разрез: от периферии к центру. Разрез проходит по здоровым тканям, между пораженным и здоровым участком сохраняют расстояние не менее 10 мм.
• Врач производит удаление пораженного участка, а при необходимости — и расположенных рядом тканей.
• Затем осуществляется установка дренажа и наложение швов.
• Биологический материал, который удалили во время хирургического вмешательства, отправляется на гистологическое исследование.
• По завершении операции врач накладывает стерильную повязку.

Уход за швами после удаления фиброаденомы

Ведущая жалоба после операции — боль в груди на месте вмешательства, которая постепенно сойдёт на нет, но в первые сутки женщине потребуется обезболивание.

По завершении операции на железу накладывается повязка — марлевая наклейка. Перевязка, как правило, проводится ежедневно до полного зарастания раны и снятия швов. Швы снимут через неделю-полторы амбулаторно.

До полного снятия швов на грудь рана обрабатывается антисептическим раствором, нет необходимости в мазях и присыпках.

Швы снимут только при исключении расхождения краев раны, поэтому срок их удаления индивидуален — от 7 до 10 дней. После снятия шва повязка не нужна. Отрывать струп с раны нельзя, душ поможет отхождению корочек.

Через месяц после операции необходим осмотр врача и УЗИ молочной железы, следующее посещение маммолога — через полгода.

Для быстрейшего заживления послеоперационной раны и улучшения самочувствия рекомендвованы программы реабилитации с использованием физических факторов и современных аппаратов, специальных лекарственных средств. Пациентам проводится коррекция гормонального статуса для профилактики рецидива и других патологических состояний молочной железы.

Запись на консультацию круглосуточно

1. Высоцкая И.В, Летягин В.П., Черенков В.Г. и соавт/ Клинические рекомендации Российского общества онкомаммологов по профилактике рака молочной железы, дифференциальной диагностике, лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез// Опухоли женской репродуктивной системы, 2021, 3, Т.12
2. Lakhani S.R., Ellis I.O., Schnitt S.J., et al. /WHO classification of tumours of the breast. IARC//World health organization classification of tumours; Lyon, France: WHO Press; 2012.
3. Berg V.A., Blum D.D., Kormak D.B., et al./ Combined screening of ultrasound and mammography compared with only mammography of women with an increased risk of breast cancer// 2013 August, 14; 299 (18).
4. McCavert M., Odonnel M.E., Aruri S., et al./ Ultrasound is a useful addition to mammography in the evaluation of breast tumors in all patients// International Journal of Clinical Practice; 2009 November; 63 (11).
5. Hung V.K., Chan S.V.V, Suen D.T.K., et al. /Referral to the clinic for specialists mammologists// Surgical Journal; 2014, May; 70 (3).

Возможные осложнения

Чаще всего операция проходит хорошо. Непосредственно после хирургического вмешательства могут появиться небольшие синяки и отечность. Это является нормой после хирургического вмешательства, особого лечения при этом не требуется. Обычно синяки и отеки проходят сами в течение 1-2 недель.

В единичных случаях после операции есть риск возникновения следующих осложнений:

• образование серомы (это происходит из-за повреждения лимфатических сосудов, которые медленно тромбируются);
• воспалительный процесс с нагноением (если рана была инфицирована) и резким повышением температуры;
• возникновение гематомы (когда упущен поврежденный сосуд или разошелся шов).

В каких случаях требуется немедленно обратиться к врачу:

• Повышенная температура тела.
• Расхождение швов на груди.
• Нагноение шва.
• Выделение жидкости в области шва.
• Острые болевые ощущения, которые усиливаются.

Поздние послеоперационные осложнения

• Выраженные рубцы. Довольно часто встречающееся осложнение после уменьшения грудных желез. Рубцы могут быть сокращены путем иссечения, но не ранее чем через полгода после операции с наложением многорядных швов.
• Нарушение чувствительности кожи, соска и ареолы. Данное осложнение также встречается часто, особенно после существенного удаления молочной железы. Зачастую чувствительность кожи в течение нескольких месяцев постепенно улучшается. Крайняя форма осложнения — анестезия соска, наблюдается редко и зависит от объема хирургического вмешательства и методики операции.
• Рецидив гипертрофии грудных желез. Осложнение может развиться у молодых пациенток с чрезмерно большим размером груди. Для сокращения вероятности развития осложнения рекомендуется осуществлять уменьшение молочных желез пациенткам старше 16-летнего возраста.
• Деформация ареолы и соска. Различают 3 вида деформации сосково-ареолярного комплекса: втяжение соска и уплощение контура; дистопия; деформация контура ареолы. Деформации соска и ареолы наблюдаются примерно в половине случаев вне зависимости от метода и объема удаляемых тканей.
• Деформация и/или опущение молочной железы. Возможные изменения контура груди после операции: уплощение молочной железы, значительное опущение груди с довольно высокой позицией соска и ареолы, неестественная и эстетически неприемлемая форма груди. Подобные изменения контура являются следствием растяжения кожи нижней половины груди, опущения железистой ткани при фиксированном положении сосково-ареолярного комплекса.

Молочная железа после секторальной резекции

Как правило, в течение 2-3 дней после операции требуется оставаться в стационарных условиях под пристальным наблюдением врачей и медицинского персонала. Если осложнений не наблюдается — женщину отпускают домой, дав инструкции по частоте посещения врача и перевязок.

Для снижения риска осложнений врач может назначать курс антибактериальных и противовоспалительных препаратов. До полного заживления тканей запрещено посещать бани, сауны, бассейны, лежать в горячей ванной. Также потребуется отказаться от тесного нижнего белья. Врачи рекомендуют приобрести специальные поддерживающие бюстгальтеры, которые надежно фиксируют грудь и при этом не сдавливают молочную железу.

Для ускорения восстановления женщине рекомендуется сбалансировано питаться, организовать правильный режим дня, ограничить физические нагрузки и обеспечить полноценный сон – не менее 8-9 часов.

При обнаружении любых уплотнений в груди необходимо немедленно обратиться к доктору. На ранних стадиях многие патологические процессы хорошо поддаются консервативному лечению. Узнать более подробную информацию о резекции молочной железы можно на очном приеме у врача. Будьте здоровы!