Отравление ртутью?, Помогите поставить диагноз
Интересный и сложный случай. У меня еще такого не было. Хотя в учебниках кое-как описан.Попробую через структурированый СМД (уверен, что дождусь критики):
Непосредственая причина смерти (НПС):Мультиоргановая недостаточность при хроническом отравлении соединениями ртути.
Главное расстройство здоровья (ГРЗ):Хроническое отравление соединениями ртути (токсикологически доказанное содержание соединений ртути во внутренних органах: желудок 3 мг/кг, печень 7 мг/кг, почка 5 мг/кг).
Осложнения и связанные с ГРЗ диагнозы:Неоднократный контакт с ртутью на производстве (анамнестические данные).Состояние после контактного дерматита (2007 г.)Состояние после госпитализации по поводу нейроциркуляторной дистонии по гипетроническому типу (2007 г.)Метаплазия костного мозга с пролиферацией клеток эритропоэтического и миелоидного ряда (гистопатологический диагноз).Гиперхромная анемия тяжелой степени (клинический диагноз).Хронический рецидивирующий стоматит, фарингит, эзофагит. Очаговый хронический атрофический гастрит. Мелкоузловой цирроз печени с хроническим очаговым реактивным гепатитом.Дегенеративные изменения паренхимы почек: вакуолярная дистрофия и некроз извитых канальцев с присутствием в них кристалликов оксалата кальция (гистопатологический диагноз)Хронический панкреатит, мелкоочаговый панкреонекроз (гистопатологический диагноз).Неравномерное кровенаполнение внутренних органов.Отек головного мозга. Интерстициальный отек и дистрофические изменения миокарда желудочков сердца (гистопатологический диагноз).Дегидратация тяжелой степени. Кахексия (body mass index = xxx)Кариозная дентиция.
Сочетанные заболевания:[перечислить: АС, хронический бронхит и т.д.]
Иные диагнозы:[перечислить]
Коды МКБ-10 -- НПС: [Т 56.1] ГРЗ: [Т 56.1] Внеш: [Х 49]
Сообщение отредактировал Dr_Bob - 8.07.2010 - 12:32
Группа: СМЭ Регистрация: 13.10.2008 Пользователь №: 10 234
Dr_Bob, от меня критики не дождетесь. Снимаю шляпу, диагноз на удивление хорош. С уважением, Доктор Немо.
Группа: Модераторы Регистрация: 16.05.2010 Пользователь №: 21 553
[quote name='ТАНАТОЛОГ' date='7.07.2010 -Вернёмся в РФ.Основным является хроническое отравление ртутью,затем после двоеточия в качестве проявления отравления вносите данные судебно-химического исследования, морфологичекие макро-и микроскопические находки.Грань между проявлениями и осложнениями тонка-это в отношении кахексии.При хроническом отравлении ртутью её наверное можно вписать или в проявления или же в осложнения.Если кахексию Вы впишите в проявления,то соответственно в рубрике осложнения у Вас ничего не будет.Непонятно вот что:мелкоочаговый панкреонекроз на фоне хронического панктеатита,это не хронический ли панкреатит в стадии обострения?Какие макро-и микроскопические характеристики цирроза печени?Но Бог с ними.
Группа: Участники Регистрация: 8.05.2010 Пользователь №: 21 441
Группа: СМЭ Регистрация: 13.10.2008 Пользователь №: 10 234
Группа: Участники Регистрация: 8.05.2010 Пользователь №: 21 441
Пока человек (или животное) жив - тяжелые металлы, попавшие в организм - обычно выводятся из него. Степень тяжести клинических проявлений отравления должна примерно соответствовать концентрации металла в организме. Таким образом, если в данном случае было утверждение о "прекращении контакта" - то наибольшей степени клинические проявления отравления должны были достигать непосредственно при окончании отравления, когда концентрация металла в организме была наивысшей, после чего, должно было начаться либо клиническое улучшение (коррелируемое со снижением концентрации металла в организме), либо - наступление смерти, но без какого-либо "светлого промежутка" (с чего бы ему взяться? тем более - длиной в 2 года!). Поэтому, смерть от отравления парами (а может - солями?) ртути вряд ли объяснима "прекратившимся 3 года назад контактом", скорее наоборот - возобновившимся в течении последнего года жизни с нарастающими проявлениями отравления контактом!
Сообщение отредактировал Dromedary - 9.07.2010 - 01:17
Группа: Модераторы Регистрация: 16.05.2010 Пользователь №: 21 553
Группа: СМЭ Регистрация: 25.03.2007 Из: Северо-Запад Пользователь №: 4 669
Группа: СМЭ Регистрация: 31.03.2010 Пользователь №: 20 887
Группа: СМЭ Регистрация: 25.03.2007 Из: Северо-Запад Пользователь №: 4 669
Группа: Участники Регистрация: 8.05.2010 Пользователь №: 21 441
Прошу прощения за навязчивость и отклонение от темы (как вполне справедливо заметил уважаемый Медик 09.07.2010 - 21:08), но обстоятельства хронического отравления представляют определенный интерес. Уже после прочтения первого сообщения уважаемого ТАНАТОЛОГ-а (07.07.2010 - 09:54) у меня появились определенные соображения, но никто из коллег не предложил такой версии. Вполне возможно, что я ошибаюсь (как бывало, естественно, не раз) - но вдруг эти мысли окажутся полезными коллегам? Ну, а если нет - то заранее прошу прощения за напрасно отнятое время, можете считать меня паранойяльным психопатом.
Итак, что мы имеем из фактов?
1. Больная регулярно наблюдалась врачами в течении последних 4 суток жизни (осмотр на дому 19.05. и стационарное наблюдение 21.-22.05.), в стационар поступила почти в предагональном состоянии, смерть наступила на вторые сутки стац.лечения. 2. Все анамнестические сведения о контакте со ртутью (имевшем, якобы, место на производстве и прекратившемся 3 года назад) были получены исключительно со слов мужа. В соообщениях уважаемого ТАНАТОЛОГ-а (07.07.2010 - 09:54, 12.07.2010 - 21:10) нет указаний на документальные анамнестические данные (материалы трудовой книжки, характеристика места работы, документальные свидетельства об отравлениях и т.п.).
Хроническое отравление парами ртути в наше время - большая редкость. После прекращения войны (когда производилось большое к-во гремучей ртути (фульминат ртути) для детонаторов и санитарные условия производства не контролировались строго), металлическая ртуть в больших количествах присутствует лишь в некоторых химических производствах (например, производство уксусного альдегида), кое-где - в цветной металлургии (электрохимическое получение некоторых активных металлов), до 1960-70-х годов ртуть также применалясь в электровакуумной промышленности (производство ртутных выпрямительных вентилей на большие токи, в дальнейшем более широко стали использоваться полупроводники). Концентрации паров ртути на этих производствах очень строго отслеживаются, случаи отравления на производстве (да еще хронические!) в наше время казуистичны. Поэтому неудивительно, что клиницисты не приняли этот диагноз основным, на первое место поставили гиперхромную анемию, лишь на второе - отравление неизвестным веществом (ртуть?). На вскрытии также (вполне обосновано) был заподозрен диагноз: лейкоз. Лишь судебно-химическое исследование внутренних органов и гистология поставили точку в диагнозе: хроническое отравление ртутью.
Итак - в отношении хронического отравления ртутью новоявленый вдовец оказался совершенно прав, проявив при этом невероятную проницательность и осведомленность, с первого дня лечения подсказав врачам правильный диагноз (в котором они сомневались до самого конца). Если бы не "прекращение контакта со ртутью 3 года назад" и ухудшение состояния лишь в течении последнего года жизни - никаких вопросов ни у кого бы не возникло. Но, как мне кажется - светлого промежутка длиной 2 года при таком раскладе никак не должно было возникнуть - когда концентрация металла была в организме наивысшей (при непосредственно "прекращении контакта 3 года назад") - тогда и степень клинических проявлений должна была быть наибольшей, затем - либо начаться клиническое выздоровление (коллерируемое со снижением концентрации метала в организме), либо - наступить смерть (без всяких светлых промежутков) (простите, повторяюсь). В данной ситуации нет ни того, ни другого, есть лишь хроническое отравление ртутью, которое свело больную в могилу. Естественно, поступление ртути в организм для успешной медленной смерти должно было продолжаться понемногу почти до самого конца жизни в период ухудшения состояния (со слов, опять-таки, мужа - в последний год ее жизни).
Позвольте сделать небольшое отступление, лишь пару слов расскажу о некоторых свойствах металлической ртути. Ну, все знают, что она испаряется и пары ее ядовиты. Но высокие концентрации паров ртути достигаются далко не везде, лучше всего это возникает при испарении ртути в горячем или кипящем сотоянии и в закрытых пространствах. Кроме того, пары ртути (в высоких концентрациях) достаточно вредно действуют на металлы, облегчая их коррозию, очень вредно действуют на электронику, телевизор есть сейчас практически в каждой семье, и вряд ли его высоковольтные и входные цепи легко бы перенесли годовое окуривание черным паром ртути. Кроме того, вряд ли единстенным живым существом в доме была эта больная, тяжесть клинического состояния больной просто не позволила бы ей жить одной, она явно нуждалась в уходе. Но сведений о развитии подобного состояния у остальных жильцов этой квартиры в сообщении уважаемого ТАНАТОЛОГ-а нет, более того - муж больной в сообщении приводится вполне здоровым и словоохотливым, в то время как больной оставалось жить менее недели. Таким образом, пары ртути, как причина отравления, представляются мне сомнительными. Но такого же результата, с полнейшей безопасностью как для остальных жильцов квартиры, так и для электронных устройств, можно достичь при непосредственном введении ртути, например, в виде солей, в конкретный организм этой больной! Это может быть как при действиях самой больной (например, связанных с психическим расстройством - версия уважаемого Ахмед-а Аутопсии 10.07.2010 - 15:41, 12.07.2010 - 21:40), так и при криминальных действиях со стороны ближайшего окружения, обладавшего такими возможностями (естественно, без ведома самой больной!). Отдифференцировать отравление парами и солями, наверное, можно по непрерывности поступления паров в организм и, какой-никакой - порционности поступления солей. (Тут уж я не силен, все мои познания о судебной медицине - двадцатилетней давности, наверное, сейчас есть такие методы - ну, например, по изменению концентрации и волосах или еще что-то вроде. Кроме того, коли уж заговорил об этом - может, в современной СМЭ есть методики, позволяющие доказать или опровергнуть заявленный мужем контакт со ртутью именно трехлетней давности?). Если будет установлена (если это вообще возможно) порционность поступления металла в организм - это будет свидетельствовать об умышленных действиях (самой больной или кого-то еще). В случае самоотравления ртутью больной - вряд ли она кому-либо об этом рассказала, а, если рассказала - то как это согласуется с утверждением ее мужа о ПРЕКРАЩЕНИИ контакта со ртутью 3 года назад? И наоборот - не выглядит ли, учетом вышеизложенного, редкостная осведомленность мужа о причинах ее болезни и смерти (в чем врачи сомневались на протяжении всей ее жизни и после вскрытия, до получения химии) - преступной осведомленностью?